Training während der Dialyse.
Funktionelles Training unter Anleitung eines Kinesiologen
Funktionelles Training unter Anleitung eines Kinesiologen zusätzlich zu einem intradialytischen Radfahrprogramm bei Patienten mit terminaler Nierenerkrankung: eine randomisierte kontrollierte Studie
Dies war eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie, in der zwei Strategien der Trainingsverordnung und Beratung bei bestehenden HD-Patienten verglichen wurden. In den HD-Einheiten des Universitätsklinikums in Ljubljana, Slowenien, wurden 73 HD-Patienten angesprochen. Die Einschlusskriterien waren: terminale Nierenerkrankung, Nierenersatztherapie mit HD>seit 3 Monaten, Alter 18–90 Jahre, in der Lage, selbstständig zu gehen und zu essen, in stabilem medizinischem Zustand. Ausschlusskriterien waren: chronische maligne oder infektiöse Erkrankung, unkontrollierte arterielle Hypertonie mit einem Durchschnitt der letzten fünf prä-dialytischen Blutdruckwerte im Zentrum über 180/100 mm Hg, Angina pectoris der Canadian Cardiovascular Society Grad 2–4, Herzinsuffizienz der New York Heart Association Grad 3 oder 4, das Vorliegen einer psychotischen Erkrankung oder einer geistigen Behinderung, eine Vorgeschichte von Gliedmaßenamputationen (mehr als 2 Finger an der unteren Extremität und/oder mehr als 2 Finger an der oberen Extremität) oder jede andere Erkrankung, die eine klinische Instabilität des Patienten verursachen könnte (z. B. wiederholte gastrointestinale Blutungen, Leberzirrhose mit häufigen Exazerbationen, fortgeschrittene Demenz mit schlechter Mitarbeit des Patienten).
Die Ausschlusskriterien (Abbruch) umfassten jede zwischenzeitliche Erkrankung oder jedes Trauma, das den Patienten daran hinderte, das Trainingsprogramm länger als 14 Tage fortzusetzen, das Auftreten einer akuten Erkrankung, die länger als 3 Wochen andauerte oder weniger als 3 Wochen vor Studienende endete, oder wenn dem Patienten am Studienende dafür Medikamente verordnet wurden, die Diagnose einer malignen Erkrankung im Verlauf der Studie sowie den Widerruf der Einwilligung zur Teilnahme. Die Zustimmung der Nationalen Medizinischen Ethikkommission (Ministerium für Gesundheit, Republik Slowenien, Genehmigungsdokument Nr. 0120-97/2017-3 KME 68/03/17) sowie eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung lagen in allen Fällen vor. Die Studie entspricht der Deklaration von Helsinki in der überarbeiteten Fassung von 2013. Die Studie wurde am 7. November 2017 bei ClinicalTrials.Gov registriert (Clinicaltrials.gov Identifikationsnummer: NCT03334123).
Der primäre Endpunkt war die Zeit im 10-Wiederholungen-Sit-to-Stand-Test (STS-10) in Woche 8, der die Kraft der unteren Extremitäten misst19. Die Begründung für die Wahl dieses Endpunkts basierte auf unseren früheren Untersuchungen, die die Überlegenheit dieses Tests hinsichtlich der Sensitivität gegenüber Urämie-Effekten, der Stärke der Assoziation mit Aktivitäten des täglichen Lebens sowie eines relativ großen Defizits in diesem Test bei Dialysepatienten im Vergleich zu anderen Tests der körperlichen Leistungsfähigkeit zeigten17,20.
Die sekundären Endpunkte waren: die aerobe Kapazität, beurteilt mittels Sechs-Minuten-Gehtest21, die Handgriffkraft22, gemessen mit einem kalibrierten hydraulischen Handdynamometer (Jamar, Patterson Medical, Warrenville, Ilinois), die Flexibilität der unteren Körperhälfte mittels Sit-and-Reach-Test23, das Gleichgewicht mittels Stork-Test20 auf einer Schaumstoffmatte (Airex, Sins, Schweiz) sowie die Flexibilität der oberen Körperhälfte mittels Back-Scratch-Test24. Alle Tests wurden in einer festen Reihenfolge durchgeführt, wie zuvor beschrieben17,25,26, um die Ermüdung der Patienten zu minimieren. Vor den Tests maßen wir Körpergröße, Gewicht und Körperzusammensetzung mittels Bioimpedanzanalyse (Body Composition Monitor, Fresenius AG, Bad Homburg, Deutschland). Der erste durchgeführte Funktionstest war der Sechs-Minuten-Gehtest, gefolgt vom Handgriffkrafttest, Sit-and-Reach-Test, Stork-Gleichgewichtstest und Back-Scratch-Test. Ein Patient benötigte etwa 40 Minuten, um alle Ergebnisbewertungen (einschließlich Ruhepausen) abzuschließen. Die Tests wurden an dialysefreien Tagen durchgeführt: Patienten mit Dialyseplan Dienstag–Donnerstag–Samstag wurden am Freitag getestet, und Patienten mit Dialyseplan Montag–Mittwoch–Freitag wurden am Samstag getestet. Die Outcomes wurden zu drei Zeitpunkten erhoben: vor der Intervention (T1), nach acht Wochen (T2, Ende von Phase 1) und nach 16 Wochen (T3, Ende von Phase 2). Dieselben Prüfer wurden zu allen Zeitpunkten für die jeweiligen Endpunktbewertungen eingesetzt und waren gegenüber der Behandlungszuordnung verblindet. Patienten und Dialysepersonal im Zentrum waren nicht verblindet.
Nach den Baseline-Tests wurden die Patienten mithilfe eines Computerprogramms randomisiert und im Verhältnis 1:1 der Experimentalgruppe (EXP) oder der aktiven Kontrollgruppe (CON) zugeteilt. Die Zuteilung wurde den Patienten und dem Dialysepersonal vor Studienbeginn verborgen, indem die Patienten gemäß einer Liste eingeschlossen und zugeteilt wurden, die nur von den Forschern eingesehen wurde. In den ersten acht Wochen der Intervention (Phase 1) absolvierte die Experimentalgruppe vor jeder HD-Behandlung ein angeleitetes funktionelles Training unter Leitung eines Kinesiologen.
Während dieser Sitzungen erhielten sie Beratung, um die funktionellen Übungsabläufe korrekt zu erlernen und diese Fähigkeiten in Phase 2 der Studie in die häusliche Umgebung zu übertragen. Außerdem führten sie während der Dialyse in der ersten Hälfte der Dialysebehandlung ein Radfahrprogramm auf dem angepassten Ergometer (Modell B’ft Mini, Lemco, Dänemark) durch.
Die Kontrollgruppe führte ausschließlich das intradialytische Radfahrprogramm durch, mit denselben Anweisungen wie die Experimentalgruppe. Konkret wurde das intradialytische Radfahren vom selben Kinesiologen überwacht, der darauf abzielte, die Radfahrbelastung (Widerstand) oder die Dauer kontinuierlich zu steigern, wobei die wahrgenommene Anstrengung auf der 10-stufigen Borg-Skala bei Stufe 4 bis 5 gehalten wurde.
Die anfängliche Dauer des intradialytischen Radfahrens wurde auf 15 Minuten festgelegt und mit einer schrittweisen Steigerung von Zeit und Intensität bis zu einer Dauer von bis zu 60 Minuten erhöht. Die Geschwindigkeit der Steigerung von Belastung und Dauer wurde individuell anhand der Reaktion auf die bewertete wahrgenommene Anstrengung (RPE) und der Motivation jedes Patienten angepasst. Diese Verordnungsstrategie war in beiden Studiengruppen gleich. Die RPE wurde mithilfe der 10-stufigen Borg-Skala eingestuft, die nützlich ist für
Schlussfolgerungen.
In dieser Studie untersuchten wir die Wirkung eines funktionellen Trainings zusätzlich zum grundlegenden intradialytischen Radfahren und prüften die Machbarkeit und Nachhaltigkeit der Übertragung funktioneller Übungen in eine unbeaufsichtigte häusliche Umgebung. Die Ergebnisse zeigen eine signifikante Überlegenheit der experimentellen Trainingsstrategie hinsichtlich des primären Studienendpunkts, der mit der Leistungsfähigkeit der unteren Extremitäten verbunden ist. Eine Überlegenheit bei Gleichgewicht, Handgriffkraft und Flexibilität der oberen Körperhälfte wurde ebenfalls gezeigt.
Obwohl in der Experimentalgruppe signifikante Verbesserungen innerhalb der Gruppe bei der Distanz im 6-Minuten-Gehtest festgestellt wurden, erreichten die Effekte im Vergleich zur Kontrollgruppe keine statistische Signifikanz. Wichtig ist, dass die Patienten die gewonnenen positiven Effekte des beaufsichtigten funktionellen Trainings im Zentrum in Phase 2 der Studie aufrechterhalten konnten, in der sie die erlernten funktionellen Trainingsroutinen an dialysefreien Tagen erfolgreich zu Hause umsetzten.
In der Experimentalgruppe fanden wir eine große absolute mittlere Verbesserung von 10 Sekunden (36 %) in der Zeit des 10-Wiederholungen-Sit-to-Stand-Tests (Tabelle 3), die größer war als die Ergebnisse früherer Studien mit Verbesserungen von 2,5 bis etwa 6 Sekunden29–32.
Wir glauben, dass dieser erhebliche Effekt auf die relativ bescheidene Ausgangsleistung, die für Dialysepatienten typisch ist, auf einen relativ hohen Trainingsumfang und -intensität sowie auf die Individualisierung des Trainingsprogramms für jede einzelne Person zurückzuführen ist. Das Ausmaß dieser Veränderung ist nicht nur klinisch bedeutsam, da es mehr als das relative Ausmaß des Unterschieds zu untrainierten gesunden Personen abdeckt, sondern es ist auch signifikant und deutlich größer als die in
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Danksagungen
Die Autoren danken Prof. Ivan Čuk für seine kontinuierliche Unterstützung und Hilfe bei der Durchführung dieser Studie. Die Studie wurde von der öffentlichen Slowenischen Forschungsagentur finanziert (Grant Nr. P3-0323).
Autorenbeiträge
Š.B., J.B.P., V.H., J.P. & M.P. konzipierten die Studie. J.B.P., V.H. & M.P. stellten die Finanzierung, Ausrüstung und das Personal sicher. Š.B., V.H., J.P. & M.P. überwachten die Intervention und die Endpunktbewertungen. Š.B., J.P. & M.P. analysierten die Ergebnisse. Š.B. & J.P. verfassten den Manuskriptentwurf. Alle Autoren überprüften und genehmigten das finale Manuskript.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Zusätzliche Informationen
Ergänzende Informationen sind für diese Arbeit unter https://doi.org/10.1038/s41598-020-62709-1 verfügbar.
Korrespondenz und Anfragen zu Materialien sind an M.P. zu richten.
Informationen zu Nachdrucken und Genehmigungen sind unter www.nature.com/reprints verfügbar.
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